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CSAPA AMBULATOIRE

CREIL 

MEMBRES DE L’EQUIPE

Mr Claude LEFEVRE-Chef de service (0,5 ETP).

              I.      Centre de soins

 -          Docteur Sylvie SUQUET-Médecin généraliste du 01/01 au 23/08/2010 (0,7 ETP au CSAPA/ Détachement convention hôpital Creil).

-          Docteur Nathalie HEYMES-Médecin généraliste (0,2 ETP).

-          M Patrick MELIOT-Pharmacien (0,07 ETP) du 01/01 au 30/05/2010.

-          M Romain STEINBAUER-Pharmacien (0,07 ETP) du 15/06 au 31/12/2010.

-          Mme ANSART Mireille-Infirmière (0,25 ETP).

-         Mme Elise BOURSIER-Infirmière (0,75 ETP).

-          Mme Isabelle BURROT-Infirmière du 01/12/ au 31/12/2010 (0,5 ETP au CSAPA/ Détachement convention hôpital de Creil).

-          Mme Virginie BAILLE-Psychologue (0,3 ETP).

-          Mme Marie ANTONA-Psychologue (0,5 ETP).

-          Mme Martine BRUYER-Assistante de service social (0,25 ETP).

-          Mme Joëlle LTEIF-Educatrice spécialisée (0,5 ETP).

-          M Nicolas BOURRY-Educateur spécialisé (1 ETP).

-         M Patrick TAQUET-Educateur (0,5 ETP détaché au centre pénitentiaire de Liancourt).

Stagiaires

-         Mme Elodie BUIS Stagiaire éducatrice spécialisée. IRFFE Amiens (jusque fin mars 2010).

-          M Loïc FLEUROUX Stagiaire éducateur spécialisé. IRFFE Amiens CFA (du 08/02 au 16/04/2010).

-         Mme Marion DUBOC Stagiaire éducatrice spécialisée. IRTS Paris (du 15/09/2010 au 01/07/2011).

-          Mme Emilie RAVOT Stagiaire infirmière. IFSI Beaumont sur Oise (Accompagnement travail fin d’études).

-          Mlle Estelle CREBASSA Stagiaire infirmière. IFSI Beaumont sur Oise (stage d’observation du 20 au 22/09 /2010)

-          M Issa M’BAYE Stagiaire infirmier. IFSI Beaumont sur Oise (stage observation du 20 au   22/09/2010).

-          Mme Nadia MERMOUDA Stagiaire infirmière. IFSI Clermont (du 27/09 au 21/11/2010).         

FILE ACTIVE GLOBALE DU CSAPA DE CREIL

Ce premier tableau offre une vue d’ensemble de l’activité menée par l’équipe du Centre de Soin d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie de Creil.

 Dans la suite du rapport d’activité une présentation détaillée permettra grâce aux données chiffrées présentées sur les trois dernières années, une lecture comparative accompagnée pour chacune des missions (Soin/Prévention) d’une analyse clinique et critique indiquant les observations les plus marquantes de l’année 2010.

 

2008

2009

2010

File active centre de soins

472

491

474

File active pôle prévention

518

512

473

File active globale

990

1003

947

Nombre d’actes centre de soins

15184

15123

13728

Nombre d’actes pôle prévention

859

843

804

Total des actes

16043

15996

14532

LE CENTRE DE SOINS

AVANT-PROPOS

INTRODUCTION

1 ACTIVITE CLINIQUE DU CENTRE DE SOINS

1.1 Tableau comparatif des files actives

                1.2 Les actes honorés

1.3 Répartition par sexe

1.4 Tranches d’âge

1.5 Moyenne d’âge

1.6 Origine géographique

                1.7 Statut matrimonial

1.8 Nombre d’enfants à charge

                1.9 Logement

1.10 Situation professionnelle

1.11 Origine principale des ressources

1.12 Origine de la demande de consultation

1.13 Couverture sociale

1.14 Etat de santé des patients

1.15 Les sevrages

1 .16 Traitements de substitution aux opiacés

1.16.1  Méthadone

1.16.2  Buprénorphine

1.17 Tranches d’âge début toxicomanie

1.18 Répartition des patients suivant les produits les plus dommageables

1.19 Evaluation du risque d’usage par rapport au produit N°1

1.20 Voie intraveineuse

1.21 Modalité de consommation

1.22 Justice

1.23 Les orientations préconisées par l’équipe

1.24 Réduction des risques au centre de soins

1.25 Activité de groupes thérapeutiques

1.26 De l’importance de l’accueil informel/Les effets liés au départ du médecin

                    (Textes rédigés par l’équipe du CSAPA)

 

2 SYNTHESE DE L’ACTIVITE MEDICALE A L’HÔPITAL LAENNEC DE CREIL

(Docteur Sylvie SUQUET)

3 ACTIVITE AU CENTRE PENITENTIAIRE DE LIANCOURT

(Mr Patrick TAQUET Educateur spécialisé)

3.1 Tableau récapitulatif des files actives depuis 2005 ;

3.2 Analyse clinique de l’activité 2010

3.2.1  Données chiffrées

3.2.2  Lecture et commentaires

3.2.3  Conclusion. Perspectives

AVANT-PROPOS

Au cours du second semestre des mouvements de personnel, certains prévus d’autres inattendus, ont fragilisé l’équilibre de l’équipe et, de ce fait, l’ont astreinte à envisager conjoncturellement de nouvelles postures.

-          En premier lieu le docteur Sylvie SUQUET nous a informés de son départ. Recrutée à temps plein sur un poste d’attachée à l’hôpital général de Creil, elle occupait depuis plusieurs années par le biais d’une convention, 0,7 de son temps au centre de soin, soit une présence quotidienne.

Du 23 août à mi-novembre nous n’avons disposé que de 0,2 ETP médecin soit deux demi-journées par semaine occupées par le docteur Nathalie HEYMES qui par ailleurs nous annoncera également son départ, pour fin décembre.

Dès le 10 novembre le docteur Jean-Jacques PIK, en attente d’un remplacement et avec l’accord de la direction de l’hôpital de Creil, acceptera de soutenir le service et son activité en étant présent selon ses disponibilités, environ une matinée semaine. Nous le remercions infiniment pour sa précieuse collaboration.

-          Durant pratiquement toute l’année un poste d’infirmière n’a pas été pourvu. Recrutée elle aussi par le biais de la convention avec l’hôpital général de Creil et mise à disposition pour l’intégralité de son temps soit, 0,5 ETP au centre de soin, elle ne rejoindra l’équipe qu’en décembre.

-          Enfin, l’entrée en formation dès septembre au Certificat d’Aptitude aux Fonctions d’Encadrement et de Responsable d’Unité d’Intervention Sociale (CAFERUIS) de l’éducateur « fil rouge » participera  également à la modification de l’équilibre du service.

Ces différents événements n’ont pas été sans effet sur le fonctionnement et par ricochets ont impliqués des conséquences pour les patients.

-          Tout d’abord la mise en réserve du projet « méthadone bas seuil » sur lequel l’équipe avait travaillé en 2009 avec pour perspective de le mettre en œuvre au second semestre 2010. En effet, il nous est apparu déraisonnable d’initier ce nouveau programme au regard de l’actualité du service en l’occurrence du trop peu de temps de présence de médecin.

-          Pour soulager la file active nous avons orienté, avec leur accord, certains patients vers les pharmacies et/ou en médecine générale. Nous vérifierons à ce sujet d’ailleurs la difficulté de les adresser en médecine de ville : nous y reviendrons…

La contrainte exercée par l’absence du médecin et la nécessité de ces adressages nous ont fait remarquer que nous maintenions parfois au centre des patients pour lesquels cette indication aurait pu être envisagée bien en amont dans une perspective d’évolution positive de leur démarche. Mais leur compliance à notre cadre de soin, la relative bonne observance de leur traitement, l’amélioration et la stabilisation de leur situation sociale nous ont fait négliger l’exigence de les orienter vers un processus de droit commun.

 -          Enfin, en attente du remplacement du médecin et de l’infirmière nous avons bloqué les nouvelles entrées et les initialisations au traitement méthadone au risque de mettre en réelle difficulté de nouveaux demandeurs et par ailleurs de tarir notre file active. Nous avons cependant pris attache auprès de nos collègues des centres de Beauvais et de Compiègne ainsi que du CASA de Clermont pour orienter en cas d’urgence des patients qui souhaitaient être d’initialisés.

 

Claude LEFEVRE

Chef de service

  

INTRODUCTION

Malgré ces circonstances, l’activité du CSAPA de Creil n’a pas cette année démérité.  En effet, bien que nous ayons enregistré une légère baisse du nombre d’usagers accueillis au service, le travail d’accompagnement, de soutien et de suivi accompli par l’équipe pluridisciplinaire a été riche et dense.

Je profite d’ailleurs de l’occasion pour remercier l’ensemble de l’équipe pour sa faculté d’adaptation. Elle a su en effet, avec efficacité, opiniâtreté et constance maintenir dans des conditions très difficiles un accueil convivial et une prise en charge de qualité.

Il est grand temps néanmoins de retrouver une certaine stabilité et nous espérons tous vivement que le poste de médecin sera très prochainement pourvu. Nous ne pouvons pas en effet maintenir encore longuement, en flux tendu, une activité importante avec des moyens indispensables réduits.

La disponibilité et la bonne volonté ne suffisent pas toujours…

Si quantitativement, les conséquences liées à l’absence de médecin durant le second semestre ne semblent pas trop perturber l’activité de cette année, elles se traduiront inévitablement en 2011 par une diminution de la file active. 

Concernant les points les plus saillants de l’activité que nous commenterons davantage dans le chapitre « Activité clinique du centre de soins », nous enregistrons une file active globale de 474 personnes soit une baisse attendue mais cependant contrôlée, de 3,5% par rapport à l’année précédente. La lecture attentive des différents items fait apparaître toutefois des différences significatives selon qu’il s’agisse des patients reçus au service ou des détenus rencontrés en incarcération. Nous y reviendrons plus précisément…

 La file active entourage est en légère diminution mais nous observons cependant un nombre d’actes réalisés après d’elle plus élevé que l’année dernière.  

En conséquence à la baisse de la file active, nous observons une nette diminution du nombre d’actes pratiquement toutes disciplines confondues.

La grosse majorité des patients se présente au service avec une demande de traitement de substitution aux opiacés. Comme déjà évoqué en avant-propos, l’absence du médecin référent durant cinq mois, l’absence d’infirmière durant 11 mois et le départ en formation dés septembre d’un éducateur ont considérablement altéré notre capacité à assumer l’arrivée de nouveaux patients et nous ont contraints à réorienter le plus possible ces personnes vers nos collègues des CSAPA du SATO-Picardie (Compiègne, Beauvais)  et/ou du CASA de Clermont.

Nous analyserons plus précisément ces éléments dans le chapitre intitulé « Les traitements de substitution aux opiacés ».

En revanche, concernant notre travail auprès de personnes incarcérées, nous enregistrons une file  active et un nombre d’actes en hausse sans pour autant que nous ayons bénéficié de temps complémentaire nécessaire pour mener à bien cette mission. Plus en avant dans ce rapport d’activité un chapitre est consacré à ce travail et nous exposerons plus en détail l’activité de cette année.

Profil des patients

A propos de la répartition par sexe nous observons que la présence des femmes est toujours sous représentée : 14% de la file active globale accueillie au service.

La moyenne d’âge est de 36,2 ans. Elle augmente chaque année faiblement mais régulièrement. A titre d’exemple en 2005 elle était de 33,2 ans.

La tranche d’âge la plus représentative (45%) se situe entre 30-39 ans. Seulement 8% de la clientèle du centre a moins de 20 ans.

80% de la population qui fréquente le service est originaire du département de l’Oise dont 42% de  l’agglomération creilloise.

22% des usagers du service sont des parents ayant des enfants à charge.

Majoritairement (68%) les personnes accueillies bénéficient d’un logement. Nous notons cependant une progression de 8% des personnes en situation de précarité par rapport à l’hébergement.

7% des patients qui composent la file active n’ont aucune ressource.

Pour 43% des personnes accueillies leurs ressources proviennent d’un salaire.

Concernant l’origine de la demande de consultation nous constatons une fois encore que la plupart des personnes se présente au service de leur propre initiative et/ou accompagnées par un de leur proche (parents, conjoints, amis, frères et/ou sœurs, etc.).

En incarcération, tous les détenus rencontrés ont sollicité l’éducateur spécialisé du SATO-Picardie de leur propre chef.

42% des personnes reçues sont au moment de leur entrée au centre de soins sous main de justice.

Le premier produit repéré et déclaré comme le plus dommageable à l’arrivée des patients est  l’héroïne : 66% de la file active. Toutefois, une investigation plus approfondie des consommations fait apparaître que massivement les personnes accueillies poly-consomment. EIles usent ou mésusent en association et/ou en alternance plusieurs produits psycho-actifs illicites et/ou licites dont l’alcool.

77% de la file active patients bénéficient d’un traitement de substitution aux opiacés.

89% d’entre eux sont directement encadrés et suivis par l’équipe pluridisciplinaire de la structure dont 68% sous protocole de substitution par la méthadone.  

Comparativement à l’année précédente nous enregistrons une baisse de 12% du nombre de personnes sous TSO. Cette diminution est essentiellement liée à la découverture du poste de médecin.

Concernant l’état de santé de la file active patient (centre de soins et centre pénitentiaire confondues), sur un pourcentage conséquent de tests réalisés (88%) nous enregistrons un patient HIV positif.  En revanche, concernant le VHC sur un  taux de 89% de tests effectués nous observons un pourcentage de 25% de patients VHC positif. Ce dernier doit être néanmoins relativisé. En effet si l’on se réfère uniquement à la file active accueillie au centre de soin ce pourcentage s’élève alors à 32%.

Les prélèvements sanguins sont systématiquement proposés à l’entrée dans le service et sont reproposés régulièrement aux personnes qui ont ou pensent avoir pris des risques. Une convention avec le Centre Polyvalent d’Examens de Santé de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie nous permet d’adresser en cas de nécessité les personnes qui souhaiteraient engager pour la première fois, vérifier ou revérifier leur sérologie.

Cette synthèse ne fait pas apparaître de profonds changements concernant le profil des usagers reçus au centre sinon des variables quantitatives consécutives au manque de moyens en personnel. Cependant, je vous invite à prendre connaissance dans la suite de ce rapport d’une lecture plus précise des données chiffrées comparées à l’année précédente et le cas échéant accompagnées de quelques réflexions ou observations qui ont  animé nos réunions d’équipes hebdomadaires. 

Claude LEFEVRE

Chef de service

 

 

1        ACTIVITE CLINIQUE DU CENTRE DE SOINS

1.1    Tableau comparatif des files actives

 

 

2008

2009

2010

File active usagers* 

382

387

381

Nombre de patients vu au moins une fois *

382

387

381

- dont nombre de patients vu une seule fois **

77

41

51

- dont nombre nouveaux usagers *

164

143

140

File active entourage **

90

104

93

- dont nombre nouvelles personnes

-

104

93

Total file active *

472

491

474

  

*File active centre pénitentiaire de Liancourt incluse

** Ne concerne que la file active centre de soins.

La file active globale enregistre un léger fléchissement de : 3,5% (17). 

Son taux de renouvellement est de : 49%.

La file active usagers est en baisse également par rapport à l’année 2009 de : 1,5% (6).

Son taux de renouvellement est de : 36%.

28% de détenus (105) composent cette file active dont 70% (73) de nouveaux.

Dans le détail, nous observons  donc :

-          une hausse de la file active rencontrée en détention de : 17% (17).

-          une diminution en revanche de la file active patients accueillis au service d’environ : 8% (23) et corrélativement une baisse importante de nouveaux patients de : 20% (20).

La file active entourage est elle aussi en réduction de : 11% (11). Toutefois nous notons un taux d’évolution du nombre d’actes réalisés auprès de l’entourage de : 123%.

  

1.2    Les actes honorés

 

2008

2009

2010

Actes médicaux

2197

1919

1240

Actes infirmiers (tous confondus)

5751

5282

5475

Actes psychologiques

577

481

428

Actes sociaux-éducatif

533

359

343

Actes réalisés en incarcération

246

234

312

Actes-accueil*

5854

6831

5892

Actes réalisés auprès de l’entourage**

26

17

38

Total des actes

15184

15123

13728

* Les actes-accueil comptabilisent les passages quotidiens des personnes reçues au service et accueillies par les différents membres de l’équipe (usagers, patients réguliers, accompagnateurs, entourage/famille, etc.).

 ** Il s’agit de comptabiliser les entretiens réalisés auprès de l’entourage (parents, conjoints, enfants, etc.).

Conséquence des baisses enregistrées nous observons cette année une décroissance d’environ 9% (1395 actes) du nombre total des actes. 

Dans le détail :

-          baisse des actes médicaux de : 35% (679 actes),

-          baisse des actes psychologiques de : 11% (53 actes),

-          baisse de actes sociaux-éducatifs de : 4,5% (16 actes),

-          baisse des actes accueil d’environ : 13,5% (939 actes).

En revanche nous notons une hausse des actes :

-          infirmiers de : 4% (193 actes),

-          entourage de : 123% (21 actes),

-          en incarcération de : 33% (109 actes).

De fait ce sont les actes médicaux qui enregistrent la baisse la plus élevée.

La file active en diminution entraîne corrélativement la baisse des actes accueil, des actes sociaux-éducatifs et des actes psychologiques.

Les actes concernant l’entourage enregistrent un taux d’évolution important qu’il faut néanmoins pondérer au regard d’un nombre relativement faible d’actes en valeur absolue.

1.3    Répartition par sexe*

 

2008

2009

2010

Femmes

45

45

38

Hommes

337

342

343

Total

382

387

381

 

* File active centre pénitentiaire incluse.

La file active reçue directement au centre de soins est composée de 14% de femmes et de 86% d’hommes. Ces pourcentages sont à peu de chose près identiques aux années précédentes.

 La file active du centre pénitentiaire de Liancourt n’est composée que d’hommes

1.4    Tranches d’âge*

 

2008

2009

2010

Moins de 20 ans

3

8

5

dont moins de 18 ans

0

1

0

20-24 ans

25

37

15

25-29 ans

56

80

44

30-39 ans

122

174

125

40-49 ans

70

83

82

50-59 ans

2

4

4

60 et plus

0

0

1

* Hors file active centre pénitentiaire 

45% de la clientèle reçue au service a entre 30-39 ans.

30% a entre 40-49 ans.

1,5% a entre 50-59 ans.

Nous avons cette année accueilli une seule personne qui avait plus de 60 ans.

77% de la file active accueillie au centre est âgée de plus de 30 ans.

23% de la population a moins de 30 ans dont 8% moins de 20 ans.

1.5    Moyenne d’âge* 

 

2008

2009

2010

Femmes

32,9

33,9

35,2

Hommes

34,9

35,1

36,3

Générale

34,5

34,9

36,2

* Hors file active pénitentiaire

 Nous notons une augmentation sensible et régulière de la moyenne d’âge.

1.6    Origine géographique*

 

2008

2009

2010

Originaires de la région

361

358

313

Originaires du département

322

322

306

Originaires de la ville d’implantation du service

69

81

68

En provenance d’autres régions

-

14

19

Non renseigné **

21

15

49

* File active centre pénitentiaire incluse.

**Le nombre de « non renseigné » concerne essentiellement une partie des personnes vues en  incarcération.

Plus de 80% de la population rencontrée cette année par l’équipe du CSAPA de Creil est originaire du département.

Concernant la file active reçue au centre de soins nous notons que 42% (117) des patients résident dans l’agglomération creilloise. 

Dans le détail :

 

2009

2010

Creil

75

68

Montataire

26

20

Nogent sur Oise

24

20

Villers Saint Paul

10

9

25% habitent Creil,

7%  résident à Montataire,

7% résident à Nogent sur Oise,

3% habitent Villers Saint Paul.

Nous observons par ailleurs un pourcentage non négligeable de personnes accueillies qui résident sur Pont Sainte Maxence (8%) (21) et Senlis (5%) (14).

1.7    Statut matrimonial*

 

2008

2009

2010

Célibataire

165

242

161

Union libre

54

64

51

Marié

17

27

18

Séparé

24

36

29

Divorcé

8

12

12

Veuf (e)

-

1

1

Non renseigné

10

5

4

* Hors incarcération.

 58% de la clientèle est célibataire.

25% sont mariés ou vivent en union libre.

1.8    Nombre d’enfants à charge*

 

2009

2010

Un

44

26

Deux

27

20

Trois

15

8

Quatre et plus

5

4

Non renseigné

13

10

* Hors file active pénitentiaire.

22% des personnes suivies au service sont des parents ayant des enfants à charge.

Dans le détail :

-          45% ont un enfant,

-          34% ont deux enfants,

-          14% ont trois enfants,

-          7% ont quatre enfants.

1.9    Logement

 

2008

2009

2010

Indépendant

105

111

92

Stable en famille

83

102

95

Provisoire ou précaire

83

74

79

SDF

-

3

4

Etablissement pénitentiaire

104

88

105

Non renseigne

7

9

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

68% des patients ont un logement stable dont 49% bénéficient de leur propre logement et 51% résident en famille.

29% sont dans une situation provisoire ou précaire en ce qui concerne l’hébergement.

Enfin 1,5% sont des Sans Domicile Fixe.

Nous observons un taux d’évolution des personnes en difficulté d’hébergement de : 8% (6).

 

1.10            Situation professionnelle *

 

2008

2009

2010

Ont un emploi

121

135

121

- dont CDI

71

77

64

- dont CDD ou stage rémunéré

46

56

54

- dont travailleur indépendant

4

2

3

Autres

157

164

155

* Hors file active pénitentiaire.

 

44% de la population reçue au centre de soins a un emploi dont :

-          53% en Contrat à Durée Indéterminée,

-          45% en Contrat à Durée Déterminée ou en stage rémunéré,

-          2% sont travailleurs indépendants.

 

1.11            Origine principale des ressources*

 

2008

2009

2010

Revenus de l’emploi (y compris retraite, pension invalidité)

113

149

106

Assedic

38

48

43

RMI/RSA

65

70

58

AAH

8

11

12

Ressources provenant d’un tiers

5

48

12

Autres ressources (y compris sans revenu)

21

33

18

Non renseigné

28

28

27

* Hors file active centre pénitentiaire.

 

Pour 43% des personnes accueillies leurs ressources  proviennent du salaire.

17% perçoivent les Assedic.

23% bénéficient du RSA.

5% sont allocataires de l’AAH.

5% sont tributaires d’un tiers.

1.12            Origine de la demande de consultation 

 

2008

2009

2010

Initiative du patient ou des proches

264

227

161

Médecins de ville

25

30

24

Structures spécialisées (CCAA, CSST, autres.)

-

15

19

Equipes de liaison

-

0

0

Autre hôpital, autres sanitaires

12

20

13

Institutions et services sociaux

-

33

7

Justice obligation de soins

13

12

13

Justice injonction thérapeutique

8

13

20

Autres mesures administratives ou judiciaires

17

14

4

Milieu scolaire/universitaire

-

0

0

Autres

43

14

10

Non renseigné

-

9

5

Majoritairement les personnes se présentent au service de leur propre initiative ou adressées par un proche : 58%.

13% sont orientées par nos partenaires sanitaires dont 65% par les médecins de ville et 35% par les hôpitaux.

7% sont adressées par les services spécialisés.

13% se présentent au service de manière contrainte indiquées par les services judiciaires dont 54% pour une injonction thérapeutique, 35% pour une obligation de soins et 11% pour d’autres mesures judiciaires ou administratives.

Environ 3% sont indiquées au service par les services sociaux.

1.13            Couverture sociale

 

2008

2009

2010

Régime général et complémentaire

-

102

80

Régime général sans complémentaire

-

176

95

CMU avec complémentaire

-

81

72

CMU sans complémentaire

-

0

0

Sans couverture sociale

-

10

10

Autres (AEM, à la charge d’un tiers,...)

-

14

13

Non renseigné

-

4

6

Seulement 4% des personnes suivies n’ont pas de couverture sociale.

65% sont bénéficiaires du régime général dont 54% sans complémentaire.

27% ont la Couverture Complémentaire Universelle (CMU) avec complémentaire

1.14            Etat de santé des patients

 

2008

2009

2010

Taux de renseignement HIV

82%

87%

88%

Tests effectues

192

294

310

Séropositifs

3

2

1

 

 

 

 

Taux de renseignement VHC

84%

89%

89%

Tests effectués

203

308

318

Séropositifs

74

89

79

 

 

 

 

Taux de renseignement VHB *

80%

80%

78%

Tests effectués

167

184

168

Nombre de vaccinations réalisées au centre

0

0

49

Séropositifs

50

57

54

 

 

 

 

Nombre de prélèvements sanguins réalisés au service

-

8

16

Nombre de patients orientés vers le CPES

-

8

3

Nombre actes « bobologie »

-

13

10

Nombre actes de distribution de traitement

-

5261

4315

Autres soins infirmiers (tests urinaires, prise de constantes, etc.)

-

-

1134

Nombre de patients présentant des comorbidités psychiatriques

-

54

42

Nombre de patients qui ont bénéficie antérieurement d’un suivi spécialisé

-

45

39

*  Hors file active pénitentiaire.

 Le taux de renseignement c'est-à-dire le pourcentage de personnes auprès desquelles la question des sérologies a été investiguée est relativement élevé : 85%.

Concernant le HIV nous observons que 83% des personnes sondées déclarent avoir fait les tests. Seule l’une d’entre elle présente une sérologie positive.

Concernant le VHC nous notons que 83% des personnes sondées déclarent avoir fait les tests.

Parmi elles, 25% présentent un VHC positif. Si l’on extrait de la file active les détenus rencontrés au centre pénitentiaire de Liancourt le pourcentage de patients VHC séropositifs est alors plus élevé : 32%.

Concernant le VHB nous remarquons que 44% des personnes déclarent avoir fait les tests.

Parmi elles 32% sont séropositives.

 Bien qu’en valeur absolue le chiffre de prélèvements sanguins réalisés à l’infirmerie du centre soit faible, il a été comparativement à l’année 2009, multiplié par deux.

15% de la clientèle accueillie au centre de soin présente des comorbidités psychiatriques.

Nous notons que 14% des patients du service ont bénéficié antérieurement d’un suivi spécialisé.

 

1.15            Les sevrages


 

2008

2009

2010

Nombre de sevrages réalisés

13

11

9

- dont ambulatoire

5

4

2
  • buprénorphine

-

0

1
  • méthadone

-

4

1
  • alcool

-

0

0
  • benzodiazépine

-

0

0
  • héroïne

-

0

0
  • autres

-

0

0

- dont hospitaliers

8

7

7
  • buprénorphine

-

0

2
  • méthadone

-

3

0
  • alcool

-

2

3
  • benzodiazépine

-

0

0
  • héroïne

-

2

2
  • autres

-

0

0

Comme le démontrent les données chiffrées de ce rapport d’activité la demande de soins aujourd’hui semble davantage se concentrer sur la délivrance de traitements de substitution que sur la réalisation d’un sevrage. En effet, en valeur absolue ils sont peu nombreux et semblent majoritairement concerner l’arrêt de la substitution.

3% des patients suivis au service ont bénéficié d’un sevrage dont :

-          22% (2) organisés en ambulatoire,

-          78% (7) organisés en milieu hospitalier.

 

44% (4) des sevrages concernent la substitution.

33% (3) des sevrages concernent la dépendance alcoolique et ont été réalisés en milieu hospitalier.

22% (2) des sevrages concernent l’abstinence à l’héroïne.

 

1.16            Traitements de substitution aux opiacés*

 

2008

2009

2010

Nombre de patients sous traitement dans la file active globale

204

286

212

- dont patients sous buprénorphine

72

111

78

- dont patients sous méthadone

132

175

134

Nombre de patients sous traitement suivis par le centre*

176

214

189

- dont patients sous buprénorphine

57

72

60

- dont patients sous méthadone

119

142

129

Nombre patients sous autres traitement à visée substitutive

0

0

0

* Hors file active suivie en incarcération 

Le pourcentage de patients sous TSO dans la file active globale est toujours élevé : 77%.  

Dans le détail :

-          37% sous buprénorphine.

-          63% sous traitement de substitution par la méthadone.

Par rapport à l’année dernière nous enregistrons une progression de 3%.

Parmi eux 89% sont suivis directement par l’équipe du centre de soins dont :

-          32% sous buprénorphine.

-          68% sous protocole méthadone.

Nous enregistrons une diminution de : 12% (25) de la file active patients sous TSO suivis par le centre.

Dans le détail :

-          moins 10%  (13) concernant la méthadone.

-          moins 17%  (12) concernant la buprénorphine.

 Cette baisse est liée à l’absence de médecin durant le second semestre.

 

1.17            Concernant la file active de patients suivis au centre

1.17.1 Méthadone 

 

2008

2009

2010

Nombre de femmes

21

27

21

Nombre d’hommes

105

115

108

Nouveaux patients

30

26

19

Nombre d’initialisations réalisées par le service

-

23

13

Nombre de relais

-

19

21

Nombre de patients délivrés en pharmacies de ville

36

40

32

Nombre de patients suivis en médecine et pharmacies de ville

8

12

28

Nombre de patients délivrés sous forme gélules

44

73

68

Nombre de patients sortis du programme

-

33

17

-  dont devenus abstinents

-

4

1

-  dont, de leur propre initiative

-

20

9

- dont, à l’initiative de l’équipe (pour mésusage)

-

2

0

- dont exclusion (violence)

-

1

0

- dont incarcération

-

5

6

- dont décès

-

1

1

 

Le ratio hommes/femmes est relativement constant cependant nous notons une très légère diminution de la présence des femmes dans le programme méthadone : 16% cette année contre 19% en 2009. 

Le nombre de nouveaux patients est en décroissance de : 28% (7).

Le nombre d’initialisations réalisées au centre enregistre une baisse tés significative de 42% (10).

Le taux de croissance concernant les orientations en médecine de ville est exponentiel, 133% (16).

Ces trois items, complémentaires, illustrent tous les trois les contraintes dans lesquelles nous nous sommes retrouvés. Ils éclairent de manière chiffrée les orientations imposées et démontrent que lorsque la présence du médecin est insuffisante, c’est l’accessibilité au service et par voie de conséquence aux soins qui se restreint.

Le nombre de patients sortis définitivement du programme est très en baisse comparativement à 2009, de : 50% (17). Malgré les contraintes de cette année nous nous félicitons d’enregistrer une forte diminution du nombre de patients qui ont quitté le service de leur propre initiative.

Nous observons encore un fort pourcentage : 35% (6) de personnes qui se sont retrouvées incarcérées.

 Nous notons que 43% (81) de la file active des personnes sous substitution par la méthadone et suivies au centre a bénéficié de ce traitement sous la forme gélules. Au cours de l’année un certain nombre d’entre elles sont passées en délivrance pharmacies de ville et pour les situations les plus stabilisées en prescription médecine générale.

 1.17.2         Buprénorphine 

 

2008

2009

2010

Nombre de femmes

8

9

5

Nombre d’hommes

61

63

55

Nouveaux patients

23

20

14

Nombre de relais

-

1

0

Nombre de patients délivrés en pharmacie de ville

-

72

60

- dont suivis en médecine de ville

-

-

24

Nombre de patients sortis du programme

-

26

21

- dont devenus abstinents

-

2

1

-  dont, de leur propre initiative

-

22

20

- dont,  à l’initiative de l’équipe  (pour mésusage)

-

0

0

-  dont, orientés sous prescription  méthadone

-

0

0

-  dont, exclusion (violence)

-

0

0

- dont incarcération

-

2

0

92% de la file active patients sous buprénorphine est constituée d’hommes. Comparativement à l’année 2009 nous notons une baisse de 4,5% de la présence des femmes.

Nous observons une diminution de 27% (6) du nombre de nouveaux patients.

La totalité des personnes suivies sous buprénorphine est délivrée en pharmacies de ville. Nous noterons néanmoins pour quelques unes d’entre elles, lorsque l’observance n’est pas respectée et que momentanément la situation l’exige, nous délivrons (avec leur accord) ce traitement directement et parfois quotidiennement au service.

Nous avons orienté en médecine de ville 40% (24) de la file active.

35% (21) des patients sont sortis de leur propre initiative du programme dont 1 seul devenu abstinent.

Les difficultés d’orientation vers la médecine générale

Les circonstances nous ont imposé de réviser momentanément nos modalités de prise en charge. Conséquemment nous observons donc un pourcentage plus élevé qu’à l’ordinaire d’orientations de patients sous TSO vers la médecine générale.

Dans nos centres de soins spécialisés occupés aujourd’hui très majoritairement par des toxicomanes sous traitement de substitution l’objectif de la prise en charge est variable et selon le patient concerné il peut prendre différentes formes : réduire voire annuler les prises de drogues, diminuer les risques, permettre un suivi régulier (sanitaire, social, éducatif), engager une psychothérapie, envisager le sevrage,  travailler des indications en hébergements spécialisés, etc.

 Néanmoins la visée finale de l’accompagnement reste dans la mesure du possible l’insertion en milieu de droit commun et dés que l’évolution de la situation le permet nous organisons avec le patient des orientations particulièrement vers la médecine de ville.

En effet, il nous semble peu souhaitable de maintenir dans nos services les patients stabilisés même si notre offre d’accompagnement semble leur convenir parfaitement.

Des raisons techniques nous l’imposent, des raisons cliniques nous y incitent :

-          de fait si nous voulons accueillir de nouveaux patients il faut bien qu’à un moment ou à un autre des sorties s’envisagent au risque « d’embouteillage » ingérable et préjudiciable à l’arrivée de nouvelles personnes,

-          par ailleurs il est de notre mission d’offrir aux usagers un accompagnement dynamique qui puisse leur permettre d’expérimenter de nouvelles situations mieux adaptées à l’évolution de leurs projets  et aux circonstances,

-          enfin nous devons veiller à ne pas engendrer d’éventuelles chronicisations même si par ailleurs pour un certain nombre de patients il est préférable de continuer la prise en charge en milieu spécialisé.

Le départ du médecin généraliste en août dernier nous a, en l’attente de son remplacement, contraints plus rapidement que prévu à envisager pour des patients stabilisés qui pouvaient bénéficier de cet accompagnement des relais auprès des médecins libéraux installés dans la périphérie de notre centre. Les difficultés d’orientation se sont révélées prégnantes…

Depuis la mise en place des programmes de substitution en 1993 nous nous sommes toujours quelque peu heurtés à ce problème. En effet, l’orientation est complexe du fait même du refus d’un certain nombre de médecins  de prendre en charge cette pathologie.

Nous comprenons fort bien et ne contestons nullement le fait que cette « clientèle »  requiert parfois une certaine régulation c’est pourquoi, nous nous attachons :

 -          à ne pas indiquer trop de patients chez un même médecin,

-          à toujours le contacter afin de lui exposer la situation,

-          à recevoir son accord préalable à l’orientation,

-          à lui garantir le retour du patient dans notre structure en cas de rechute ou de difficultés particulières,

-          enfin, nous prenons régulièrement contact directement avec son cabinet afin de s’assurer que le suivi ne pose pas de difficulté.

Malgré cela, un certain nombre d’entre eux exprime une réticence à l’arrivée de ces patients dans leur cabinet…

Les tentatives de constitution d’un réseau se sont à ce jour sur notre secteur géographique révélées infructueuses en dépit de nos propositions de formation, de rencontres, d’interventions dans le cadre des EPU, de la formation continue, etc.

Nous constatons malheureusement que les représentations sont tenaces et qu’il est toujours aussi laborieux d’inscrire nos patients dans un circuit de droit commun.

Pour les médecins qui acceptent de prendre en charge cette population leur cabinet devient rapidement « engorgé » et à juste titre parfois ils émettent des réserves concernant de nouvelles orientations.

Nous avons orienté cette année en particulier à partir du second semestre un nombre relativement important, en tous les cas inhabituel, de patients sous TSO vers la médecine générale. Nous avons pris soin à l’issue de quelques semaines et de manière régulière de contacter les médecins concernés. Nous n’avons pas constaté suite à d’éventuels problèmes un nombre important de retour au service.

En effet, très majoritairement les patients adressés se sont comportés correctement et ont suivi régulièrement les obligations inhérentes au traitement.

Quelques pharmaciens néanmoins ont pris contact avec l’équipe pour des difficultés rencontrées avec certains patients. Globalement il s’agit surtout de problèmes liés au non paiement des ordonnances. En effet, du fait parfois de leur négligence à prendre en charge leurs dossiers administratifs, leur couverture sociale n’est pas toujours aboutie et de ce fait entraîne des complications quant au règlement des prescriptions.

 Claude LEFEVRE

 Chef de service

 

1.18      Tranches d’âge début toxicomanie

 

2009

2010

Moins de 18 ans

135

85

18-24 ans

101

55

25-29 ans

25

18

30-34 ans

3

5

35-39 ans

1

1

40-44 ans

0

0

45-49 ans

0

0

50 ans et plus

0

0

Non renseigné

122

112*


 

  

  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* Le taux de « non renseigné» est important 41% de la file active.

 

A partir des informations enregistrées nous observons que majoritairement (52%) les patients déclarent avoir débuté leur consommation avant l’âge de 18 ans.

85% des personnes sondées déclarent les premières consommations avant l’âge de : 24 ans.

Le début de la toxicomanie après 30 ans semble relativement rare : 4%.

Cependant, ces indications ne précisent en aucune manière de quel produit il s’agit.

Nous pouvons émettre l’hypothèse que très majoritairement c’est le cannabis qui a d’abord été consommé. Cela ne signifie pas pour autant que tous les usagers de cannabis deviendront un jour ou l’autre des consommateurs d’autres produits psycho-actifs et deviendront dépendants.

Ces tendances nous renseignent néanmoins sur l’importance et la pertinence d’engager de façon précoce des actions d’information et de prévention auprès des jeunes mineurs.

  

1.19      Répartition des patients suivant les produits les plus dommageables *

 

 

 Premier produit le plus dommageable

Deuxième produit le plus

dommageable

Troisième produit le plus

dommageable

Alcool

10

20

15

Tabac

0

0

0

Cannabis

22

59

34

Opiacés

174

29

7

Cocaïne et crack

28

54

36

Amphétamines, ecstasy, …

2

3

11

Médicaments psychotropes détournés

6

11

6

Traitement substitution détourné

22

23

14

Autres

0

0

2

Pas de produits

-

9

10

Non renseigné

12

68

141

Total (100% de la file active)

276

276

276

 

66% de la clientèle du CSAPA de Creil déclare être en difficulté avec une consommation d’opiacés essentiellement de l’héroïne.

10% disent être concernés en priorité par des difficultés liées à une consommation de cocaïne.

8% évoquent des ennuis consécutifs à l’utilisation détournée de leur usage de traitements de substitution en priorité la buprénorphine.

8% évoquent comme problème majeur l’usage de cannabis.

4% déclarent une consommation problématique d’alcool qui sous-tend leur demande de prise en charge.

Pour 2% enfin, il s’agit d’abord d’une dépendance liée au mésusage de médicaments psychotropes.

Une investigation plus fine concernant les usages fait apparaître de façon massive une poly-consommation. Le cannabis ainsi que l’alcool consommé de manière abusive sont couramment présents dans l’éventail  des produits psycho-actifs consommés.

La cocaïne comme deuxième produit consommé représente 26% de la file active renseignée.

Les traitements de substitution utilisés de façon détournée représentent 11% de la file active renseignée. Nous rencontrons parfois des usagers qui n’ont jamais consommé d’héroïne et qui ont cependant de réelles difficultés avec les opiacés. Ils déclarent utiliser la buprénorphine, obtenue au « marché noir », pour gérer les « descentes » de psychostimulants.

 

1.20      Evaluation du risque d’usage par rapport au produit N°1 (hors tabac) * 

 

 

2009

2010

En usage à risque

28

21

En usage nocif

38

17

En dépendance

264

212

Non renseigné

57

26

 

Lors de l’évaluation du risque d’usage nous notons que 85% des usagers du service présentent une dépendance qui justifie pleinement leur démarche vers le centre de soins spécialisés.

 

1.21      Voie intraveineuse * 

 

2009

2010

Ayant utilisé la voie intraveineuse lors du mois précédent

49

44

Ayant utilisé la voie intraveineuse antérieurement (auparavant au dernier mois)

101

69

N’ayant jamais utilisé la voie intraveineuse antérieurement

222

148

Non renseigné

15

15

* Mois précédent le contact pour les patients inconnus.

Dernière situation connue pour les patients déjà suivis.

43% des patients déclarent avoir utilisé l’injection intraveineuse dont 39% au cours du mois précédent leur arrivée au service. Ces pourcentages sont en hausse comparativement à l’année dernière notamment concernant l’utilisation de la seringue au cours du mois précédent (33% en 2009).

  1.22      Modalité de consommation

 

2009

2010

Injecté

71

51

Sniffé

176

129

Mangé/Bu

31

35

Fumé

64

31

Non renseigné

45

30

52% des patients annoncent le recours à la paille. Nous constatons une progression régulière de cette modalité de consommation.

1.23      Justice

 

2008

2009

2010

Nombre de personnes suivies sous main de justice *

171

117

194

- dont obligation de soin

17

19

13

- dont contrôle judiciaire

30