Sato-Picardie
Service d'Aide aux Toxicomanes
Membres de l’équipe
- Mr Jacques FORZY-directeur.
- Mr Jocelyn LIBRIN-chef de service (0,5 ETP).
- Mme Martine BRUYER-assistante sociale (0,5 ETP).
- Mme Myriam BAUDOUIN-éducatrice spécialisée (0,5 ETP).
- Mr Jérôme LEFEVRE-éducateur spécialisé (0,5 ETP).
Stagiaires
- Mlle Aline HENIN-Stagiaire Educatrice spécialisée
1 ACTIVITE CLINIQUE
1.1 Tableau comparatif des files actives
1.2 Durée de séjour
1.3 Motifs de sortie du résidant
1.4 Nombre de projets de sortie préparés avec les résidants
1.5 Les actes
1.6 Répartition par sexe
1.7 Tranche d’âge
1.8 Moyenne d’âge
1.9 Origine géographique
1.10 Domicile du résidant avant hébergement)
1.11 Statut matrimonial
1.12 Nombre d’enfants
1.13 Situation professionnelle
1.14 Origine principale des ressources
1.15 Origine de la demande
1.16 Répartition des résidants suivant les produits les plus dommageables
1.17 Voie intraveineuse
1.18 Autres modalités de consommation
1.19 Tranches d’âge début toxicomanie
1.20 Etat de santé des résidants
1.21Les traitements de substitution
1.21.1 Méthadone
1.21.2 Buprénorphine
1.21.3 Les traitements médicamenteux
1.22 Les traitements médicamenteux
1.23 Justice
1.24 Les activités de groupes thérapeutiques
2 REFLEXIONS CLINIQUES
« Placements extérieurs et alternatives à l’incarcération, entre idéalisation et réalité… »
(Texte Jérôme LEFEVRE Educateur spécialisé).
INTRODUCTION
Cette année, dans ce rapport d’activité, nous insisterons particulièrement sur deux aspects de la prise en charge des résidants :
- l’élaboration et la réalisation d’un projet d’insertion professionnelle au cours de leur séjour,
- la préparation (concomitante) d’un accès au logement « de droit commun ».
Depuis deux ans, le service des ATR fonctionne avec un effectif stable et satisfaisant. Cette stabilité permet à l’équipe éducative de « pousser les feux » : un encadrement et une écoute régulières, voire opiniâtres, aident les résidants à repérer et éviter l’écueil dépressif de l’inertie et, par conséquent, à ranimer et consolider leur goût de l’effort. Certes, l’incitation à entreprendre des démarches sociales et professionnelles ne constitue pas un levier thérapeutique en soi ! On ne « guérit » pas la dépendance en mettant le pied à l’étrier…Cette redynamisation n’a de sens et d’efficacité que si le résidant bénéficie de façon simultanée d’une prise en charge destinée à limiter son comportement d’intoxication et à en modifier les soubassements subjectifs.
De façon complémentaire, les suivis psychologiques et médical (qui ont pour l’essentiel lieu au CSAPA Soins de Compiègne) nécessitent d’être étayés par un projet éducatif à la fois :
- réaliste et clair dans sa définition,
- souple dans ses réaménagements possibles,
- ferme et cohérent dans l’accompagnement de sa réalisation.
Nous observons en effet que l’inactivité prolongée d’un résidant constitue un facteur de risque en matière de répétition, voire d’aggravation, d’une consommation de produits stupéfiants et/ou d’alcool et /ou de médicaments psychotropes détournés de leur usage. Certains résidants font preuve d’une célérité remarquable pour concevoir et mettre en œuvre leur projet de réinsertion. Ces personnes accèdent à une formation professionnelle ou à un emploi dés le premier mois de leur séjour. La motivation s’allie ici à la qualité de la préparation (ainsi, parfois, qu’à une certaine chance). Dans tous les cas, la durée limitée du séjour (un an) dans la structure ATR et la tenue de bilans approfondis et réguliers, en particulier celui - au bout de six mois - de « mi-séjour » (ou le projet de sortie devient à l’ordre du jour), instaurent un cadre et des repères qui aiguillonnent la démarche du résidant tout en ménageant des temps où il peut prendre la mesure du chemin parcouru.
L’obtention d’un logement à la sortie des Appartements Thérapeutiques Relais est souvent le fruit d’une recherche active et précoce, à savoir la constitution et le dépôt d’un dossier personnel de demande de logement auprès des organismes sociaux dans les deux premières semaines qui suivent l’admission aux ATR. Nous sensibilisons les résidants à une triple réalité :
- d’abord, dans le contexte économique actuel, l’accession au logement (où la demande excède démesurément l’offre) représente pour la majorité de nos concitoyens un véritable parcours du combattant ;
- ensuite, la recevabilité administrative d’une demande de logement est subordonnée à trois pré-requis : ne pas avoir de contentieux financier avec un organisme bailleur ; ne pas avoir un statut de salarié intérimaire ; ne pas être trop exigeant dans le choix du lieu…
- enfin, si l’équipe accompagne le résidant dans la préparation du dossier, procède avec lui à la collection des pièces et s’assure que le dossier est ensuite bel et bien déposé à qui de droit, elle doit aussi composer (certes, sans entériner et « baisser les bras » face à ce phénomène), le fait que les résidants – à un moment ou à un autre de leur séjour mais surtout lorsque les chose s’améliorent dans la réalité – sont voués à être « saisis » par les aspects désocialisant de leur souffrance psychique (qu’il serait sot et éthiquement insoutenable de méconnaître et de laisser « en plan »), qui se manifestent alors par des moments de forte hésitation et de découragement, voire par des conduites d’ « auto-sabotage » (comme si progresser devait, sur le plan inconscient, se payer d’un prix exorbitant…).
Ces attitudes, que l’on observe également au niveau du projet de réinsertion professionnelle, témoignent rarement d’une « paresse » qui appellerait une réponse moralisatrice. Elles correspondent le plus fréquemment à la réactualisation et au dépôt dans le cadre institutionnel de « productions » psychiques anachroniques mais persistantes telles que « détresse originaire, angoisses primitives du nourrisson… » que les résidants tentaient jusqu'à lors de combattre par la « solution » addictive. Ces attitudes signent également l’activation d’une problématique psychique qui attend d’être défrichée et déchiffrée, cette flambée symptomatique nécessite une posture éducative spécifique, à la fois « plurielle » et tenace :
- ne pas céder sur les objectifs du séjour en ATR tels qu’ils ont été contractualisés,
- nommer avec le résidant les contradictions et débordements qu’ils donnent à visibiliser à l’équipe (et souvent, à d’autres résidants),
- valoriser sa capacité à « accueillir » une souffrance importante sans la colmater automatiquement par l’intoxication et lui enjoindre d’effectuer sans délai une démarche psychothérapique assortie, si nécessaire, d’une prescription médicamenteuse (chacun à le droit à un peu de « magie » pour retraverser ses aires de chaos sans devenir « fou » ou mettre un terme à sa vie).
Jocelyn LIBRIN
Chef de service
1 ACTIVITE CLINIQUE
1.1 Tableau comparatif des files actives
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Nombre de personnes vues par l’équipe* |
28 |
18 |
14** |
|
Nombre de résidants hébergés (d’admission) dans l’année |
24 |
20 |
15 |
|
- dont nombre de personnes encore hébergés dans l’année |
19 |
12 |
9 |
|
- dont nombre de résidants sous « placement extérieur » |
nr |
1 |
1 |
*Il s’agit de personnes rencontrées effectivement et pour lesquelles il n’y a pas eu de suite (du fait de leur propre initiative ou du refus de l’équipe).
** Le service a reçu 37 courriers, fait proposition de rencontre à 18 personnes (les 19 autres représentent un ensemble de cas de figures variés : pas de place disponible au moment où la personne nous écrit, autre choix d’orientation après contact téléphonique pour convenir d’un rendez-vous, personnes déjà connues du service et réorientées vers d’autre lieux de soins etc.…)
14 personnes se sont présentées à l’entretien de pré-admission, 9 ont été admises (les 5 autres ont soit fait l’objet d’un refus pour 2 d’entre elles, soit ne se sont pas présentées le jour de l’admission pour 2 également. Un résidant est arrivé, puis reparti quelques heures plus tard)
1.2 Durée de séjour
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Nombre total des journées d’hébergement réalisées |
2351 |
2444 |
2727 |
|
Durée moyenne d’hébergement en jours |
94 |
122 |
181 |
|
Taux d’occupation |
80.5% |
83.4% |
93.3% |
|
Nombre de résidants sortis (entre le 01/01et le 31/12/2010) |
17 |
14 |
10 |
|
- dont au plus un mois |
7 |
1 |
0 |
|
- dont de 1 à moins de 3mois |
5 |
3 |
1 |
|
- dont de 3 à moins de 6 mois |
3 |
3 |
3 |
|
- dont de 6 mois à 1 an |
2 |
4 |
3 |
|
- dont plus de 1 an |
- |
3 |
3 |
|
Nombre de sorties effectuées |
17 |
14 |
10 |
A noter une diminution du nombre d’admissions depuis 2 années, à rapprocher de la durée moyenne des séjours et du taux d’occupation, qui eux, ont tendance à augmenter.
Ces éléments chiffrés tendent à confirmer la tendance à accueillir des résidants dont la démarche de soin fut prise en compte en amont de l’arrivée aux ATR par les usagers eux-mêmes et dont le parcours est suffisamment stabilisé pour pouvoir accéder à des conditions de prise en charge intégrant rapidement un accès à une autonomie de plus en plus large.
1.3 Motifs de sortie du résidant
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Contrat thérapeutique mené à terme |
6 |
4 |
4 |
|
Réorientation vers une structure médico-sociale plus adaptée |
3 |
2 |
0 |
|
Exclusion par le centre |
7 |
6 |
4 |
|
- dont temporaire* |
0 |
0 |
0 |
|
- dont définitive** |
7 |
6 |
4 |
|
Hospitalisation durable |
0 |
0 |
0 |
|
Rupture à l’initiative du résidant |
1 |
2 |
2 |
|
Décès |
0 |
0 |
0 |
|
Autres (précisez) |
0 |
0 |
0 |
* Le résidant peut ultérieurement se manifester et faire à nouveau une demande d’hébergement.
** Le résidant ne peut plus faire de demande d’hébergement.
Pour être mené à terme, le contrat thérapeutique se trouve à la croisée de la complexité sociale. Cette rencontre vient percuter la « capabilité » effective que les résidants expérimentent au fil des semaines et des bilans. Ce contrat se trouve également confronté à l’émergence de postures comportementales qui s’enracinent dans les rets de la structuration psychique de ces individus. Il est aussi à l’épreuve de la sagacité professionnelle qui est propre à chaque acteur professionnel composant l’équipe qui, elle, cherche à accompagner les effets de cette émergence au cours de l’accompagnement. Chacun en reçoit la charge émotive déstabilisante.
Notons aussi que les exclusions sont toujours liées à la rechute, rechute souvent déniée, « non partagée » avec l’équipe éducative comme objet de travail. A un point de tension relationnelle, le résidant manifeste par une violence verbale ou agie sa résistance à vouloir changer ses modes de comportements, s’oppose, induit la rupture par ses actes. Dans ce cadre, il est effectif que seule la capacité manifeste et exprimée par le résidant à accepter les termes du contrat et l’offre de travail qui lui est proposée peut permettre de continuer à œuvrer « ensemble » quels que soient les errements et les manifestations du passage à l’acte.
Notons également que cette limite qui appartient au résidant rencontre celle de chaque acteur institutionnel et que confronté à la croisée de ces limites, il est nécessaire de ne pas « insister » au risque de mettre l’ensemble des protagonistes en situation difficile, voire dangereuse. Nous avons dû faire appel pour un résidant, dont le séjour s’effectuait en placement extérieur, au cadre judiciaire. Bien que l’échéance de ce placement n’ait pas été évidente pour le résidant, nous tenons à témoigner de la cohérence et de la rigueur appliquée par toute la chaîne des institutions et des professionnels (magistrat de l’application des peines, SPIP, partenaires de l’insertion sociale..) qui ont assuré le suivi de cette situation.
A propos d’une autre situation ayant conduit à une rupture de prise en charge, un résidant « happé » par une relation affective, dont les effets ne furent qu’insuffisamment partagés avec l’équipe éducative, rend compte de la difficulté de nombre d’entre eux à se confronter à une solitude « choisie et assumée » avant de chercher à construire une vie affective pouvant déboucher sur une éventuelle vie de couple. En effet, nous constatons l’emprise importante que cette recherche « amoureuse » impose et l’aimant puissant qu’elle représente dont l’attraction commande une force souvent plus grande que l’effort qui a été requis par le résidant pour construire son parcours d’insertion. La question affective, avec la redécouverte de ses envies, de ses désirs, vient tarauder les choix de vie qui se tissent avec difficulté au quotidien.
Là encore, pris entre une bienveillance certaine et une difficulté à interroger ce qui se « reproduit » au cours du parcours de soins et d’insertion, l’équipe s’est confrontée aux limites de ses possibilités d’intervention, n’allant pas au-delà de l’autorisation donnée par le résidant dans le cadre des accompagnements individualisés et des bilans. Constatons cependant que pour nombre des personnes prises en charge, cette question vient impacter de façon forte le séjour et par là, le pronostic de stabilisation de l’addiction. Une invitation à consulter le psychologue pour élaborer une « compréhension personnelle » de ce qui se joue dans ces modes relationnels instaurés par les usagers est faite, mais se confronte, parfois, à la volonté de l’usager à l’entreprendre.
Par ailleurs, plus simplement, le séjour s’arrête souvent par l’inadéquation des attentes institutionnelles face au projet de l’usager. En effet, quelques personnes utilisent le service ATR comme un dispositif de vie sociale en soi, elles n’ont pas engagé un véritable projet de changement et très vite les habitudes reviennent. Cela renvoie à la nécessité de mieux sérier les demandes et devra nous conduire à mieux profiler la procédure d’entretien avant l’admission, à mieux sérier le mois de pré-admission et les obligations qui y sont afférentes. Des indicateurs se dégagent de la lecture de l’activité : autonomie sur la question des traitements, mise en place rapide d’une activité, compliance aux groupes de parole et de soutien type yoga, activité du samedi, voire implication dans la prise en compte des appartements quant à leur entretien. Tout cela, ainsi qu’une relative transparence réellement mise en acte dans le continuum de l’accompagnement nous permet de voir l’avancée ou non de l’usager dans son parcours et son projet
1.4 Nombre de projets de sortie préparés avec les résidants
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Avec la structure qui a orienté vers le centre d’hébergement |
2 |
0 |
0 |
|
Avec une autre structure sanitaire et sociale |
1 |
1 |
0 |
|
Avec des structures d’insertion professionnelle |
2 |
0 |
0 |
|
Avec des structures d’hébergement |
3 |
2 |
1 |
|
Avec la famille du résidant (ou entourage) |
3 |
5 |
4 |
|
Autres (précisez) : autonome / retour détention |
7/1 |
6 /1 |
4/1 |
|
Expériences professionnelles réalisées durant le séjour |
7 |
6 |
13 |
|
- dont CDD |
nr |
2 |
0 |
|
- dont CDI |
nr |
0 |
1 |
|
- dont missions intérim |
nr |
4 |
5 |
|
- dont stage qualifiant |
nr |
1 |
5 |
|
- dont autres (précisez) Contrats Aidés |
1 |
1 |
2 |
Dans nombre de ces situations, l’entourage est un recours intéressant comme point d’appui, voire comme lieu de soutien parallèle. Nous avons, cette année, mobilisé, avec l’accord et assentiment de quelques usagers cet entourage familial. Cette voie sera à poursuivre en fonction de la plus ou moins grande proximité géographique des familles avec notre structure.
Cependant, pour 10 résidants sortis cette année, les situations sont justement réparties entre 4 exclusions (dont 3 pour reprise de produits - à noter que pour un résidant, les consommations se font dans les 10 jours qui précédent la fin du contrat d’hébergement -) et 4 contrats menés à terme.
Deux résidants ont mis fin prématurément à leur séjour : une jeune femme, après 9 mois de séjour, pour s’installer en couple, malgré les mises en garde de l’équipe relatives à sa fragilité concernant sa dépendance à l’alcool.
L’autre personne, après des épisodes de consommation d’alcool, liés à une relation amoureuse compliquée, décide de quitter la structure au bout de 5 mois de séjour.
Ces deux « ruptures prématurées » de séjour sont l’œuvre de personnes qui semblent avoir donné priorité à la relation amoureuse en tant que « meilleure thérapie » pour elles-mêmes sans pouvoir mesurer les enjeux préjudiciables dans leur parcours de soin.
Concernant les expériences professionnelles réalisées pendant le séjour :
Malgré le discours ambiant sur la situation de crise économique et la difficulté à évoluer dans le monde du travail, les expériences professionnelles restent possibles pour bon nombre de résidants.
Nous observons cependant des degrés différents de « mise en mouvement » selon :
- la mise en avant de problèmes de santé (soins dentaires notamment),
- la mise en avant de problèmes familiaux ou administratifs à régler avant de trouver l’énergie nécessaire pour investir des démarches de recherches d’emploi ou de formation,
- La confrontation de tous les instants avec le résidant ou la résidante qui est persuadé(e) de s’y prendre de la meilleure façon possible pour « décrocher » un emploi mais qui ne trouve jamais rien.
1.5 Les actes
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Educateurs spécialisés |
772 |
948 |
1162 |
|
Nombre d’accompagnements réalisés à l’extérieur du centre |
177 |
224 |
263 |
|
- dont activités collectives organisées à l’extérieur du centre |
11 |
33 |
64 |
|
- dont accompagnements des résidants pour démarches extérieures |
166 |
191 |
199 |
Les actes médicaux (médecin et/ou infirmiers) et/ou psychologiques relèvent de l’Unité CSAPA de Compiègne. Elles sont à l’initiative du résidant qui a également la possibilité d’effectuer ses soins médicaux en choisissant un médecin référent qui lui est personnel. En soi, cette démarche accompagnée par l’équipe, permet au résidant de se réapproprier une capacité à prendre en compte sa santé de façon autonome. Notons toutefois que cette dynamique implique que le résidant accepte d’en parler avec l’équipe, voire insiste pour que le médecin accepte que nous soyons un interlocuteur au sens du « secret médical élargi ». En effet, lors d’accompagnements de personnes en traitement hépatique, la capacité pour le résidant de communiquer avec l’équipe de façon transparente sur ses résultats, ses angoisses, son moral et son humeur a permis de conduire de façon conjointe une thérapie qui n’était pas sans laisser insensible et indemne ni la personne, ni son entourage voire également son univers professionnel auquel il se confrontait dans sa démarche d’insertion.
1.6 Répartition par sexe
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Femmes |
3 |
4 |
4 |
|
Hommes |
21 |
16 |
11 |
|
Total |
24 |
20 |
15 |
Notons que la proportion entre genre reste stable d’une année sur l’autre.
1.7 Tranches d’âge
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Moins de 20 ans |
0 |
0 |
0 |
|
dont moins de 18 ans |
0 |
0 |
0 |
|
20-24 ans |
4 |
2 |
0 |
|
25-29 ans |
5 |
4 |
1 |
|
30-39 ans |
9 |
8 |
8 |
|
40-49 ans |
5 |
5 |
5 |
|
50-59 ans |
1 |
1 |
1 |
|
60 et plus |
0 |
0 |
0 |
De même, la moyenne d’âge des personnes admises au sein des ATR se situe principalement dans la tranche des trentenaires et plus. Cela montre qu’une partie non négligeable des personnes se trouvent encore en grande difficulté pour s’assurer une vie relativement stable, souvent après un long parcours d’addiction, scandé par des périodes de prises en charge et de sevrages. Cette réalité doit questionner quant à la pertinence des actions entreprises sur le versant des soins et de l’insertion orientées en amont de cette tranche d’âge.
1.8 Moyenne d’âge
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Femmes |
33.6 |
38.2 |
35.7 |
|
Hommes |
32.5 |
34.1 |
37.3 |
|
Générale |
33.1 |
36.2 |
37.5 |
Notons un léger vieillissement de la file active qui s’accentue d’année en année et qui corrobore l’énoncé ci-dessus. En effet, les difficultés sociales et la mécanique d’addiction à laquelle sont confrontées les personnes, si massives et patentes qu’elles soient, ne sauraient, à elles seules, expliquer ce maintien tardif dans des structures d’insertion et des soins. Il semble que le processus de désaffiliation soit bien ancré chez ces usagers. Aussi, les projets qui visent à réinscrire ces personnes dans une dynamique sociale plus autonome doivent s’appuyer nécessairement sur leurs capacités propres, tout en tenant compte des entraves psychiques qui les inhibent et que cette démarche soit portée par l’ensemble des acteurs professionnels.
1.9 Origine géographique
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Originaires de la région |
2 |
2 |
2 |
|
Originaires du département |
15 |
13 |
7 |
|
En provenance d’autres régions |
7 |
5 |
6 |
Notons que même si le nombre est moindre, du fait d’un rallongement non négligeable des séjours, le service répond globalement de façon majoritaire aux usagers de la région ainsi qu’à une partie d’usagers provenant de régions plus ou moins proches, en fonction de l’errance induite parfois par les aléas des réponses des structures de soin aux demandes de prise en charge pour lesquelles elles sont sollicitées sur le plan national.
1.10 Domicile des résidants (avant hébergement)
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Durable |
1 |
1 |
2 |
|
Provisoire |
14 |
18 |
12 |
|
SDF |
4 |
0 |
0 |
|
Etablissement pénitentiaire |
0 |
1 |
1 |
|
Communauté thérapeutique |
5 |
0 |
0 |
Pour les raisons évoquées ci-dessus, notons que la situation d’hébergement confirme la précarisation des personnes. De ce fait, elles ont recours au dispositif des ATR pour tenter de stabiliser le processus dans lequel elles se trouvent inscrites.
1.11 Statut matrimonial
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Célibataire |
23 |
18 |
14 |
|
Union libre |
0 |
0 |
1 |
|
Marié |
1 |
0 |
0 |
|
Séparé |
0 |
1 |
0 |
|
Divorcé |
0 |
1 |
0 |
|
Veuf (e) |
0 |
0 |
0 |
Le statut matrimonial des personnes est révélateur d’une grande difficulté à vivre en couple, ce qui renvoie aux remarques sur la fragilisation des parcours d’insertion du fait du recours à une relation affective rapide qui impacte le plus souvent ce processus en venant brouiller le projet de l’usager, voire en prenant toute la place, au point que les personnes, par peur de la solitude voire par inquiétude de pouvoir mener une relation affective du fait de leurs atteintes virales, voient leurs projets bousculés et parfois abandonnés.
1.12 Nombre d’enfants
|
|
Non à charge |
|
Un |
4 |
|
Deux |
3 |
|
Trois |
2 |
|
Quatre et plus |
0 |
|
Non renseigné |
0 |
1.13 Situation professionnelle (avant l’hébergement)
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Avaient un emploi |
7 |
2 |
2 |
|
- dont CDI |
1 |
0 |
2 |
|
- dont CDD ou stage rémunéré |
6 |
2 |
0 |
|
- dont travailleur indépendant |
0 |
0 |
0 |
|
Chômeurs ayant travaillé |
17 |
16 |
12 |
|
Chômeurs jamais travaillé |
0 |
0 |
1 |
|
Autres inactifs |
0 |
0 |
0 |
La plupart des usagers des ATR n’ont pas d’emploi, ils ont, par contre, travaillé durant la période qui a précédé leur engagement dans une dynamique de soin au long court. Le processus de désaffiliation sociale les cantonne sur le versant du travail précaire. Notons cependant que deux personnes ont pu bénéficier d’un CDI antérieurement. Pour au moins l’une d’entre elles, ce CDI venait d’être perdu du fait du « dévissage » social orchestré par trop d’alcool. Cette perte d’emploi se solde par une grande difficulté à rebondir, tant l’interrogation sur les mécanismes à l’œuvre dans ce « dévissage » social reste peu questionnée par ces personnes.
1.14 Origine principale des ressources
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Revenus de l’emploi (y compris retraite, pension invalidité) |
4 |
3 |
3 |
|
Assedic |
10 |
7 |
5 |
|
RMI/RSA |
6 |
6 |
5 |
|
AAH |
3 |
3 |
1 |
|
Autres prestations sociales |
0 |
0 |
0 |
|
Ressources provenant d’un tiers |
0 |
0 |
0 |
|
Autres ressources (y compris sans revenu) |
1 |
0 |
1 |
|
Aucune ressource |
1 |
1 |
0 |
La majorité des revenus est liée au dispositif d’aide de droit commun auquel les usagers peuvent avoir recours. Seules trois personnes ont été en capacité de pouvoir bénéficier d’une aide relevant de leur inscription professionnelle antérieure. Notons qu’une personne était sans revenu, mais qu’elle n’avait pas procédé à son inscription sociale.
1.15 Origine de la demande
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Initiative du résidant ou des proches |
1 |
1 |
1 |
|
Médecin de ville |
0 |
0 |
0 |
|
Structures spécialisées (CCAA, CSST, autres.) |
19 |
16 |
13 |
|
- dont centre de soins SATO/Creil |
5 |
6 |
3 |
|
- dont centre de soins SATO/Beauvais |
0 |
0 |
0 |
|
- dont centre de soins SATO/Compiègne |
6 |
4 |
1 |
|
- dont C.T DE Flambermont |
2 |
2 |
3 |
|
-dont autres structures spécialisées |
6 |
4 |
6 |
|
Equipe de liaison |
0 |
0 |
0 |
|
Autre hôpital, autres sanitaires |
0 |
0 |
0 |
|
Institutions et services sociaux |
4 |
2 |
0 |
|
Services de la justice |
0 |
1 |
1 |
Comme à l’accoutumée, la plupart des demandes émanent du dispositif de soins et de prise en charge des personnes toxicomanes. Notons qu’une majorité d’entre elles est orientée par les services de l’association. Elles répondent ainsi à des besoins de prise en charge locale qui permettent d’envisager à terme, un travail avec les familles, comme ce fut le cas cette année pour au moins deux résidants.
1.16 Répartition des résidants suivant les produits les plus dommageables *
|
|
1er produit le plus dommageable |
2ième produit le plus dommageable |
3ième produit le plus dommageable |
|
Alcool |
4 |
1 |
0 |
|
Tabac |
0 |
0 |
0 |
|
Cannabis |
0 |
3 |
2 |
|
Opiacés |
9 |
1 |
3 |
|
Cocaïne et crack |
1 |
3 |
2 |
|
Amphétamines, ecstasy, … |
0 |
2 |
3 |
|
Médicaments psychotropes détournés |
0 |
4 |
2 |
|
Traitement substitution détourné |
1 |
0 |
1 |
|
Autres |
0 |
0 |
0 |
|
Pas de produits** |
0 |
1 |
2 |
|
Non renseigné |
0 |
0 |
0 |
|
Total (100% de la file active) |
15 |
15 |
15 |
Nous notons une prise en charge particulière en 2010, d’une personne addicte au jeu, dont le séjour fut assez court, mais qui n’a pu trouver les moyens de stabiliser sa situation.
1.17 Voie intraveineuse *
|
|
Nombre résidants |
|
Ayant utilisé la voie intraveineuse lors du mois précédent l’admission |
0 |
|
Ayant utilisé la voie intraveineuse antérieurement (auparavant au dernier mois) |
11 |
|
N’ayant jamais utilisé la voie intraveineuse antérieurement |
4 |
* Au moment de l’admission.
Il semble que le recours à l’injection soit encore, pour cette cohorte de résidants, le moyen le plus courant utilisé pour s’intoxiquer. Néanmoins, il est à souligner que 4 personnes n’ont pas utilisé de seringues
1.18 Autres modalités de consommation *
|
|
Nombre de résidants |
|
Sniffé |
5 |
|
Injecté |
10 |
|
Mangé/Bu |
14 |
|
Fumé |
5 |
* Avant l’hébergement
1.19 Tranches d’âge début toxicomanie
|
Moins de 18 ans |
12 |
|
18-24 ans |
3 |
|
25-29 ans |
0 |
|
30-34 ans |
0 |
|
35-39 ans |
0 |
|
40-44 ans |
0 |
|
45-49 ans |
0 |
|
50 ans et plus |
0 |
Le recours à la toxicomanie dès le jeune âge vient lourdement impacter les perspectives de vie sociale et professionnelle des personnes sur une durée assez longue, lorsqu’on met en rapport cet item avec la moyenne d’âge des personnes que nous avons accompagnées durant cet exercice.
1.20 Couverture sociale
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Régime général et complémentaire |
12 |
5 |
6 |
|
Régime général sans complémentaire |
2 |
2 |
0 |
|
CMU avec complémentaire |
10 |
12 |
9 |
|
CMU sans complémentaire |
0 |
0 |
0 |
|
Sans couverture sociale |
0 |
1 |
0 |
La couverture sociale est le reflet des engagements des personnes dans une dynamique sociale plutôt inscrite sur le versant de la précarité que sur celui du travail.
1.21 Etat de santé des résidants
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Taux de renseignement HIV |
100% |
100% |
100% |
|
Tests effectués |
24 |
20 |
15 |
|
Séropositifs |
4 |
4 |
1 |
|
Nombre de résidants sous traitement |
1 |
2 |
1 |
|
|
|
|
|
|
Taux de renseignement VHC |
100% |
100% |
100% |
|
Tests effectués |
24 |
20 |
15 |
|
Séropositifs |
7 |
7 |
4 |
|
Nombre de résidants sous traitement |
nr |
nr |
1 |
|
Nombre d’hépatites C guéries |
1 |
4 |
0 |
|
|
|
|
|
|
Taux de renseignement VHB |
99% |
99% |
100% |
|
Tests effectués |
23 |
19 |
15 |
|
Séropositifs |
4 |
3 |
2 |
|
|
|
|
|
|
Nombre de résidants orientés vers le CPES |
0 |
0 |
0 |
|
Nombre actes de distribution de traitement* |
nr |
nr |
nr |
|
|
|
|
|
* non comptabilisés bien que significatifs.
L’on notera que lors du premier mois de séjour les traitements sont gérés par l’équipe éducative et qu’une autonomie quant à la prise de ces traitements est assez rapidement mise en œuvre afin d’apprendre aux résidants à se responsabiliser dans la prise de leurs traitements. Cette action est progressive ; elle fait partie de la prise en charge globale et, notamment de l’accompagnement dans les bilans.
1.22 Traitements de substitution
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Nombre de résidants hébergés sous traitement |
19 |
16 |
12 |
|
- dont résidants sous buprénorphine |
6 |
2 |
3 |
|
- dont résidants sous méthadone |
13 |
14 |
9 |
|
Nombre résidants sous autres traitement à visée substitutive |
0 |
0 |
0 |
|
Nombre de résidants sans traitement |
5 |
4 |
3 |
1.22.1 Méthadone
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Nombre de femmes |
2 |
4 |
2 |
|
Nombre d’hommes |
11 |
10 |
7 |
|
Total |
13 |
14 |
9 |
|
Nombre de résidants sortis du programme au cours du séjour |
0 |
0 |
0 |
|
- dont devenus abstinents |
0 |
0 |
0 |
|
- dont autres prescriptions de substitution |
0 |
0 |
0 |
|
- dont à l’initiative de l’équipe (pour mésusage) |
0 |
0 |
0 |
|
Pour les Appartements Thérapeutique Relais * |
0 |
0 |
0 |
|
- Nombre de résidants avec une délivrance et prescription au centre de soins |
12 |
11 |
7 |
|
- Nombre de résidants avec une prescription centre et délivrance officine ville |
0 |
00 |
0 |
|
-Nombre de résidants prescrits et délivrés en ville |
1 |
3 |
2 |
1.22.2 Buprénorphine
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Nombre de femmes |
1 |
0 |
1 |
|
Nombre d’hommes |
5 |
2 |
2 |
|
Total |
6 |
2 |
3 |
|
Nombre de résidants sortis du programme au cours du séjour |
nr |
nr |
0 |
|
- devenus abstinents |
nr |
nr |
0 |
|
- dont autres prescriptions de substitution |
nr |
nr |
0 |
|
- dont à l’initiative de l’équipe (pour mésusage) |
nr |
nr |
0 |
|
Pour les Appartements Thérapeutique Relais * |
|
|
|
|
- Nombre de résidants avec une délivrance et prescription au centre de soins |
nr |
nr |
0 |
|
- Nombre de résidants avec une prescription centre et délivrance officine ville |
3 |
1 |
0 |
|
-Nombre de résidants prescrits et délivrés en ville |
3 |
1 |
3 |
1.23.3 Les traitements médicamenteux (type BZD ou autres)
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Nombre de femmes |
2 |
1 |
4 |
|
Nombre d’hommes |
8 |
12 |
12 |
|
Total |
10 |
13 |
16 |
1.23 Justice
|
|
2008 |
2009 |
2010 |
|
Nombre résidants suivis sous main de justice |
7 |
6 |
6 |
|
- dont obligation de soin |
2 |
3 |
1 |
|
- dont contrôle judiciaire |
1 |
3 |
2 |
|
- dont injonction thérapeutique |
0 |
0 |
0 |
|
- dont bracelet électronique |
0 |
0 |
0 |
|
- dont en « placement extérieur » |
nr |
1 |
1 |
|
- dont autres - sursis / mise à l’épreuve |
5 |
3 |
2 |
|
Sans objet |
17 |
14 |
9 |
1.24 Les activités de groupes thérapeutiques *
|
|
Nombre/an |
Nombre de résidants concernés |
|
Réunion « groupe de parole » ATR |
23 |
15 |
|
Ateliers « d’expression et culturel » ATR |
29 |
15 |
|
Atelier « yoga » |
29 |
3 |
|
Atelier « piscine » ATR |
6 |
3 |
* Sont considérées comme activités de groupes thérapeutiques les activités thérapeutiques associant plusieurs résidants avec au minimum un soignant.
2 REFLEXIONS CLINIQUES
« Placement Extérieur et Alternative à l’incarcération, entre idéalisation et réalité… ».
Préambule :
Les sujets de réflexion collectés au fil des mois voire des années d’exercice, viennent interroger l’équipe des Appartements Thérapeutiques Relais. Le rapport d’activité est pour nous la possibilité de pouvoir coucher sur le papier le contenu de certains de nos questionnements. Se saisir d’un thème reste néanmoins un exercice ardu dans le fait qu’il nécessite de mettre en place des temps afin de se consulter, de réfléchir et d’extraire ensemble ce qui pourrait être le creuset d’une réflexion.
Forts de moments de partage entre professionnels, où chacun donne libre cours aux questions qui se posent dans le quotidien de l’accompagnement, nous mettons en exergue ce qui vient interroger, voire perturber le fonctionnement de l’Institution. Ce travail, remettant en cause nos pratiques et les modalités de prises en charge, doit nous amener le cas échéant, à renforcer ce qui nous semble être une direction de travail intéressante ou à l’inverse, modifier notre approche. La complexité de l’exercice, s’il s’organise, se transforme le plus souvent en moments d’échanges fructueux dont nous souhaitons extraire et retranscrire ici le contenu en nous attardant sur un sujet en particulier. Faire émerger nos questions et nos réflexions, mais aussi nos doutes et nos certitudes afin de faire progresser nos pratiques chaque jour un peu plus.
Une fois encore, notre regard se pose cette année sur une thématique qui interpelle la structure, son fonctionnement, son cadre et la manière dont nous y répondons : « La prise en charge de personnes dites « sous main de justice » ou plus précisément en situation de Placement Extérieur ou d’Alternative à l’incarcération ».
Accompagnement spécifique, cadre d’accueil particulier, liens étroits avec les Services de Probation et d’Insertion Professionnelle…autant de points qui peuvent servir de levier afin d’alimenter cette réflexion commune qui se veut avant tout être un regard sur nos pratiques afin de les faire évoluer au service de l’usager.
En propos liminaires, il me semble intéressant d’expliciter les procédures existantes aux Appartements Thérapeutiques Relais concernant ces prises en charge qui, même si elles restent très minoritaires, posent un ensemble de questions non moins importantes.
La convention signée entre le SATO-Picardie et les services de Justice permet d’accueillir aux ATR des personnes incarcérées pour qui la durée restante de détention est inférieure à un an et qui souhaitent s’engager d’une part, dans un travail de soins concernant leur addiction et d’autre part construire des projets de réinsertion sociale et professionnelle. Cette même convention permet de prendre en charge des personnes condamnées à une peine de prison inférieure à un an (souvent pour une Infraction à la Législation sur les stupéfiants) et qui de la même manière, sont désireuses de s’engager dans un travail de soins portant sur leur addiction et construire des projets de réinsertion professionnelle et sociale.
Les procédures d’admission aux ATR sont alors différentes d’un accueil dit classique dans la mesure où elles supposent notamment un engagement de la personne vis à vis de la justice concernant le respect des règles contractualisées pour l’aménagement de la peine. Une adhésion aux règles de fonctionnement de la structure assortie d’horaires précis de sortie et de rentrée, des absences en dehors de la ville réglementées…autant de contraintes qui sont souvent difficiles à maintenir pour l’usager, d’autant plus que l’autonomie, inhérente au dispositif ATR dont ils se saisissent rapidement ainsi que la liberté de mouvement difficilement contrôlable en dehors des heures de présence de l’équipe viennent en opposition aux règles précédemment citées.
On peut comprendre alors les difficultés rencontrées par l’usager à s’astreindre à ses obligations, a fortiori lorsqu’il ne prend pas conscience qu’elles sont en contradiction avec son contrat d’accueil. L’équipe elle-même peut se retrouver en difficulté quand il s’agit de recadrer ce qui lui semble être un glissement des règles liées au contrat qui lie l’usager, la structure et la justice.
Pour illustrer ces propos, développons quelques fragments du séjour d’un résidant.
David[1]
David est un homme de 37 ans incarcéré à multiples reprises pour des infractions à l’ILS notamment. Par le biais d’un suivi en maison d’arrêt, il entre en contact avec nos services afin de formuler une demande d’appartement thérapeutique. Nous le rencontrons en milieu fermé et, après appréciation de sa situation, nous décidons de l’accueillir sur le régime d’un Placement Extérieur sur un hébergement collectif. Le contrat de prise en charge contractualisé avec lui stipule très clairement les obligations auxquelles il doit se conformer dans le cadre de son séjour. Ainsi, tout déplacement en dehors de la ville devra être négocié avec l’équipe et les services de probation et les horaires de rentrée dans la structure devront être rigoureusement respectés.
Très rapidement, David remet en place ses droits sociaux et trouve un poste dans le cadre d’un Contrat Avenir Emploi. Malgré cette appétence et cette volonté de vouloir accéder à une situation sociale stabilisée, l’équipe constate qu’il ne respecte pas les termes de son aménagement de peine concernant notamment les horaires. Ainsi, il rentre dans la structure bien au delà de l’heure fixée ; il instaure un climat de tension avec ses colocataires et rentre parfois alcoolisé. Malgré des reprises systématiques avec lui de ces éléments, accompagnés de rapports d’incident destinés au Conseiller d’Insertion et de Probation du SPIP de Compiègne qui le convoque pour recadrer sa situation, son comportement à l’égard des autres résidants ainsi qu’envers l’équipe se détériore jour après jour. David se sent persécuté et ne comprend pas pourquoi l’équipe s’entête à vouloir lui faire respecter les termes de son placement. Il tente de manipuler le cadre à sa convenance en remettant systématiquement en question les règles et les propos tenus par chacun des membres de l’équipe en les interprétant. Ce comportement pathologique renforce son sentiment de toute puissance et le dialogue n’est plus empreint que de sous-entendus agressifs à l’égard de chacun. Son séjour sera interrompu quand, à l’occasion d’un bilan, il deviendra violent.
Cette vignette clinique tente d’illustrer le décalage existant entre la volonté d’insertion de l’individu, la mise en œuvre et la réalité d’un quotidien où l’usager n’est pas prêt à faire les concessions que suppose un Placement Extérieur. La fracture d’avec l’univers carcéral en est probablement en partie la cause. En effet, la privation de liberté ainsi que le quotidien hyper-cadrant tranche avec la soudaine autonomie qui leur est rendue au sein du dispositif ATR. Mais cette bouffée d’air trop importante ne peut à elle seule expliquer cette escalade jusqu'à atteindre son point de rupture.
En effet, se réapproprier chaque moment de vie, non rythmé par le carcan de l’univers pénitentiaire n’est en soi pas si simple comme démarche. Là où l’usager idéalise un séjour aux Appartements Thérapeutiques Relais comme une formalité une fois l’accord de Placement notifié, il semblerait qu’il en soit tout autrement. En effet, ce retour à une vie sociale est aussi le point d’émergence où viennent se cristalliser des difficultés laissées en l’état au moment de l’incarcération et qu’il faut à nouveau mettre au travail. Addiction, dettes qui réapparaissent selon la solvabilité, barrières sociales du fait de l’emprisonnement, stigmatisation…autant d’éléments qui viennent alourdir des personnalités fragilisées.
Enfin, l’enfermement à lui seul est générateur de dégâts. L’isolement, la promiscuité et la soumission à l’autorité génèrent une dégradation de l’image de soi[2] et alimentent probablement les comportements décrits ici. Ce manque d’autonomie, préjudiciable à l’individu se répercute alors nécessairement à la sortie de prison, d’une manière ou d’une autre.
Sonia[3]
Sonia est une femme de 33 ans sous le coup d’une incarcération possible pour récidive de conduite sous l’emprise d’un état alcoolique. Elle souhaite engager une démarche de soins dans le cadre d’une alternative à l’incarcération. Cette orientation, appuyée par nos collègues du CSAPA nous semble être intéressante et nous validons une entrée aux ATR dans la structure collective. Tout comme David, son contrat de séjour comprend des clauses spécifiques inhérentes à sa situation judiciaire et auxquelles Sonia adhère. La difficulté majeure est de l’accompagner sur les questions du maintien de l’abstinence. En effet, Sonia s’alcoolisait assez fortement il y a encore peu de temps.
Durant les différentes phases de sa prise en charge, nous allons convenir avec elle d’un suivi spécifique en Centre d’Alcoologie Ambulatoire. Partie prenante dans cette démarche, elle accepte cette idée de se faire aider par un médecin alcoologue et les premiers entretiens se déroulent a priori bien. Ce temps de pause d’avec son produit d’addiction n’est que de courte durée puisque nous constatons assez vite une ré-alcoolisation importante et régulière. Le respect de ces horaires de rentrée dans la structure se dégrade lui aussi malgré plusieurs tentatives de recadrage. Après un rapport circonstancié au SPIP sur cette situation, le Juge de l’Application des Peines décide de révoquer l’alternative et Sonia est incarcérée à la Maison d’arrêt de Beauvais.
Cet exemple tend à démontrer l’absence de prise de conscience par cette jeune femme des enjeux que suppose l’aménagement de sa peine. La compréhension du fait que le prix à payer pour éviter la détention réside dans le respect du contrat passé ne prend pas la dimension qu’il devrait.
La proximité des connaissances ou encore la propension à retisser des réseaux d’approvisionnement sont évidemment des facteurs dommageables mais elles ne sont pas seules en cause.
La préparation pour l’aménagement (alternative ou placement), travail préalable qui devrait être fait afin de permettre à l’usager de prendre pleinement conscience des enjeux de cette démarche, est-elle suffisante ? Les équipes éducatives sont-elles suffisamment formées dans cette mission si particulière de contrôle social ? L’accompagnement socio-éducatif à visée de réinsertion, fonction première de l’aménagement de la peine est-il suffisamment cadrant pour ce public au passé particulièrement chaotique et chargé de situations morcelées et douloureuses ? Famille éclatée ou absente, affaires en cours dans différents lieux et différentes temporalités[4], autant de points de butée qui peuvent également mettre à mal la démarche.
Même si le dispositif ATR constitue un socle intéressant en matière d’insertion pour répondre aux besoins des personnes sous main de justice, force est de constater qu’en parallèle, il est bien souvent difficile d’accompagner et de répondre à la frustration de l’illusion de la liberté.
Le contrôle côtoie alors l’action éducative et cette démarche singulière est souvent mal vécue par l’usager qui voit en l’acteur social un « maton » par délégation. Ce fort ressentiment à l’égard de l’équipe élude souvent les opportunités de se saisir des temps de parole avec les professionnels et l’outil sémantique se dégrade entraînant une inévitable rupture. Nous constatons que cette réalité de nécessaire transversalité entre structure et services de justice à faire exister dans l’esprit des usagers comme un mal nécessaire n’est pas si simple, même si les règles du jeu sont clairement posées.
Jérôme LEFEVRE
Educateur spécialisé
Sources
Actualités Sociales et Hebdomadaires, « Accompagner vers la réinsertion », Nov. 2010.
Rapport Fédération Nationale des Associations d’Accueils et de Réinsertion, « Aménagements de peine et mesures alternatives à l’incarcération » Nov. 2009
[1] Pour des raisons d’anonymat, le prénom a été modifié
[2] Source ASH, « Accompagner vers la réinsertion », Nov. 2010
[3] Pour des raisons d’anonymat, le prénom a été modifié
[4] Source FNARS Rhône-Alpes, « Aménagements de peine et mesures alternatives à l’incarcération ».